Tråd: Langtidsvirkninger av bol.

Kan doping skade hjertet?
Erik Ekker Solberg
Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 155 Klikk her for utskrifsvennlig versjon av denne artikkelen

Misbruk av anabole steroider innen idretten kan være en mulig medvirkende årsak til hjerteinfarkt hos unge.

Røyking, høyt blodtrykk og dyslipidemi er tre «klassiske» risikofaktorer for hjerteinfarkt og forklarer minst 80 % av infarktene (1). Sigrun Halvorsen og medarbeidere presenterer i dette nummer av Tidsskriftet en annen sannsynlig årsak til hjerteinfarkt hos en 27 år gammel mann: doping med anabole steroider (2). Kasuistikken er viktig fordi den kaster lys over et lite utforsket område: skadevirkninger av doping. Den er også viktig fordi årsaker til infarkt hos svært unge menn ikke er godt dokumentert. I infarktmaterialer trekkes skillet mellom ung og gammel ofte ved 50 - 60 år. Ifølge forfatterne av en nylig publisert artikkel i Tidsskriftet (3) ble det fra norske sykehus i 2002 utskrevet 22 menn under 30 år med diagnosen hjerteinfarkt. Detaljerte risikofaktorer bak deres infarkter er ikke kjent.

Det er vanskelig å få oversikt over omfanget av doping. Det foreligger flere nasjonale og internasjonale spørreundersøkelser og noen objektive registreringer. Ved spørreundersøkelser er det sannsynligvis en betydelig underrapportering av dopingbruk. Ifølge Handlingsplanen for anti-dopingarbeid i Norge har 1,2 % av unge menn og 0,7 % av unge kvinner prøvd anabole steroider (4). Antakelig har så mye som 30 000 - 40 000 nordmenn brukt doping (B. Barland, Hormonlaboratoriet, Aker universitetssykehus, personlig meddelelse). Tallene er usikre. Flere menn enn kvinner doper seg, og personer med tilknytning til helsestudioene og kroppsbyggermiljøene synes å være mest utsatt.

Det er et mål å optimalisere de positive effektene og minimalisere de uheldige virkningene av idrettsaktivitet. De positive helseeffektene av idrett begynner å bli godt dokumentert. Når det gjelder idrettsskader, har Senter for idrettsskadeforskning ved Norges idrettshøgskole iverksatt gode tiltak for å redusere slike skader.

Omfanget av doping, derimot, synes det å være vanskeligere å få redusert. Dette truer idrettens troverdighet og etikk. Behovet for mer kunnskap om de medisinske skadevirkninger av anabole steroider er åpenbart. Halvorsen og medarbeidere refererer i sin artikkel (2) kun andre kasuistiske artikler om hjerteinfarkt assosiert med anabole steroider og ingen større kliniske materialer. Studier tyder på at bruk av anabole steroider kan føre til dyslipidemi (5) og sannsynligvis økt trombosetendens (6), som disponerer for utvikling av hjerteinfarkt. Doping med anabole steroider kan også føre til myokardfibrose og kardiomyopati (6, 7). Sannsynligvis trigger doping med anabole steroider åreforkalkningsprosessen. I en eksperimentell modell er det vist at anabole steroider reduserte venstre ventrikkels funksjon (8).

Det er paradoksalt at idrettsinteresserte som doper seg ellers fører en sunn livsstil; de trener og røyker ofte ikke. Imidlertid snakkes det i dopingmiljøene om prematurt hjerteinfarkt og plutselig død hos dem som doper seg. Studier blant finske styrkeløftere tyder på alvorlige kardiovaskulære bivirkninger ved bruk av anabole steroider og styrker mistanken om at doping kan føre til hjerteinfarkt (6, 9).

62 styrkeløftere som man mistenkte dopet seg med anabole steroider, hadde etter 12 års oppfølging en mer enn fire ganger så høy forekomst av prematur død enn kontrollgruppen. Tre av styrkeløfterne døde av hjerteinfarkt, tre av suicid og to av henholdsvis lymfom og leverkoma (9). Et foreløpig upublisert norsk materiale, derimot, peker ikke på doping som mulig årsak til plutselige uventede dødsfall i idrett (egne, upubliserte data). I internasjonale oversiktsartikler om plutselig dødsfall i idrett er doping med anabole steroider ikke nevnt som mulig årsak (10).

Det er sannsynlig, men ikke godt dokumentert, at doping med anabole steroider kan skade hjertet. Det er også uklart hvilke skadevirkninger en kjent og uttalt overdosering av disse midlene har. Det er flere indikasjoner på at bruk av doping øker. Tilgang til Internett har også gjort det lettere å få tak i dopingmidler. Som ledd i arbeidet mot doping er det viktig at helsepersonell er oppmerksomme når det reises mistanke om dopingrelatert hjertesykdom og tar adekvate prøver. Halvorsen og medarbeidere gir i sin artikkel gode instruksjoner i så måte (2). Uavhengig av behovet for mer kunnskap på dette området, må antidopingarbeidet fortsette med uforminsket styrke.

Oppgitte interessekonflikter: Ingen
Litteratur

1. Emberson JR, Whincup PH, Morris RW, Walker M. Re-assessing the contribution of serum total cholesterol, blood pressure and cigarette to the aetiology of coronary heart disease: impact of regression dilution bias. Eur Heart J 2003; 24: 1719 - 26.
2. Halvorsen S, Thorsby PM, Haug E. Akutt hjerteinfarkt hos ung mann som brukte androgene anabole steroider Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 170 - 2.
3. Hagen TP, Reikvam Å. Sterk økning i antall hjerteinfarkter etter innføring av nye diagnosekriterier Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 3041 - 3.
4. Handlingsplanen for anti-dopingarbeid I Norge. http://odin.dep.no/kkd/norsk/publ/ha...000-b-n-a.html (6.1.2004).
5. Glazer G. Atherogenic effects of anabolic steroids on serum lipid levels. A literature review. Arch Intern Med 1991; 151: 1925 - 33.
6. Nieminen MS, Ramo MP, Viitasalo M, Heikkila P, Karjalainen J, Mantysaari M et al. Serious cardiovascular side effects of large doses of anabolic steroids in weight lifters. Eur Heart J 1996; 17: 1576 - 83.
7. Madea B, Grellner W. Long-term cardiovascular effects of anabolic steroids. Lancet 1998; 352: 33.
8. LeGros T, McConnell D, Murry T, Edavettal M, Racey-Burns LA, Shepherd RE et al. The effects of 17 alpha-methyltestosterone on myocardial function in vitro. Med Sci Sports Exerc 2000; 32: 897 - 903.
9. Parssinen M, Kujala U, Vartiainen E, Sarna S, Seppala T. Increased premature mortality of competitive powerlifters suspected to have used anabolic agents. Int J Sports Med 2000; 21: 225 - 7.
10. Solberg EE, Kolsrud L. Plutselig død i idrett. Hjerte- og karsykdommer i praksis 2001; 43, nr. 3.

Anabole steroider

* A 7: Are the cardiac effects of anabolic steroide abuse in strength athletes reversible?

* A 8: Cardiac effects of anabolic steroids. Editorial.

Kardiale effekter av anabole steroider
A 7

Anabole steroider brukes trolig i langt større utstrekning enn det som er offisielt kjent, kanskje særlig blant bodybuildere. Hva er de kardiologiske effektene av slik bruk, og i hvilken grad er forandringene reversible?

Are the cardiac effects of anabolic steroide abuse in strength athletes reversible?
Urhausen A et al. Heart 2004;90:496-501.

Det er beskrevet en rekke kardiovaskulære effekter av anabole androgene steroider (AAS). Økning av blodtrykket og perifer arteriell resistens er kjent fra eksperimentelle studier, men det er også effekter på hjertemuskulatur, først og fremst venstre ventrikkel hypertrofi og påvirkning av diastolisk funksjon. Ved akutt overforbruk av AAS er det rapportert alvorlige kardiale komplikasjoner som hjertesvikt, ventrikkelflimmer, ventrikkel trombose, hjerteinfarkt og plutselig kardial død. I denne studien er det undersøkt om de kardiale forandringene fortsatt er tilstede ett eller flere år etter avsluttet AAS-bruk, og det er gjort sammenligning mellom individer som stadig bruker AAS og styrke-idrett utøvere som ikke bruker AAS.

Materialet besto av 3 grupper (1) 32 mannlige bodybuildere og 15 mannlige vektløftere fra det tyske landslaget, og de hadde aldri brukt AAS; (2) 15 styrke-idrett utøvere hadde sluttet å bruke AAS minst et år før undersøkelsen (median 24 mndr, range 12 mndr.-10 år) (”ex-users”). De hadde brukt i gjennomsnitt 720 mg i 26 uker/år i 9 år. (3) 17 styrke-idrett utøvere som stadig brukte AAS (”on treatment”), og brukte omtrent samme doser som ”ex-users” over 8 år. De aller fleste som brukte eller hadde brukt AAS, brukte en kombinasjon av tabletter og intramuskulære injeksjoner.

Systolisk blodtrykk var høyere hos de ”on treatment” (mean(SD) 140(10) mmHg) enn hos ”ex-users” (130(5) mmHg; p<0,05) eller hos vektløfterne (gruppe 1) (125(10) mmHg; p<0,001). Målt med ekkokardiografi var venstre ventrikkels muskelmasse relatert til fettfri kroppsmasse og ratio av middel venstre ventrikkels veggtykkelse til intern diameter, ikke høyere hos brukere (3,32(0,48) g/kg og 42,1(4,4)% enn hos ”ex-users” (3,16(0,53) g/kg og 40,3(3,8)%), men var lavere hos vektløfterne (gruppe 1) (2,43(0,26) g/kg og 36(4,0)%; p<0,001). Venstre ventrikkels veggtykkelse korrelerte med en poengscore som ga et uttrykk for dosestørrelse og behandlingsvarighet (r=0,49, p<0,05). Den maksimale sene transmitrale Doppler flow hastighet (Amax) var høyere hos AAS brukere (61(12) cm/s) og ”ex-users” (60(12) cm/s) enn hos vektløfterne i gruppe 1 (50(9) cm/s; p henholdsvis <0,05 og =0,054).
Hos alle gruppene var systolisk venstre ventrikkel funksjon innen normale grenser.

Forfatterne konkluderer med at flere år etter at AAS-bruk er avsluttet, har styrke-idrett utøvere fortsatt lett konsentrisk venstre ventrikkel hypertrofi sammenlignet med tilsvarende idrettsutøvere som ikke har brukt AAS.
Artikkelen ovenfor, A 7, ble kommentert på lederplass i samme nr. av Heart:
A 8

Cardiac effects of anabolic steroids. Editorial.
Payne JR et al. Heart 2004;90:473-5.

Venstre ventrikkel hypertrofi (VVH) predikerer kardiovaskulær mortalitet og morbiditet ved mange forskjellige sykdomstilstander. Endogene steroidhormoner medvirker til vekst av venstre ventrikkel (VV). For mye glukocortikosteroider er assosiert med signifikant hypertrofi. Denne effekter er trolig mer direkte enn mediert via øket trykkbelastning. Lokal myokardial renin-angiotensin system (RAS) spiller en rolle for regulering av vekst av VV, og i hvert fall noe av den hypertrofiske respons på steroidhormoner kan være mediert via oppregulering av lokal RAS ekspresjon. Anabole/androgene steroider (AAS) kan påvirke hypertrofi respons gjennom effekter på androgen reseptor (AR) som finnes både i skjelettmuskulatur og i kardiomyocytter. Ut fra dette kan man forvente at eksogent tilførte steroidhormoner vil føre til øket VV hypertrofisk respons på hvilket som helst hypertrofisk stimulus. Idrettsutøvere som tar AAS bruker det gjerne i doser som øker androgenkonsentrasjonen 10-100 ganger.

Forfatterne referer hovedresultatene i Urhausen et al.´s studie, og de mener at resultatene tyder på at bruk av AAS øker den hypertrofiske respons i VV på fysisk trening, og at det er en effekt som kan var mer enn et år. Denne studien har mange svakheter som det ikke er korrigert for. Det går på forskjell i alder mellom gruppene, treningsintensiteten er ukjent, det samme gjelder hvilken diett de brukte og om de brukte andre prestasjonsfremmende medikamenter. Styrkeløftere, bodybuildere og kastere utvikler gjerne en mer konstentrisk hypertrofi av VV og i mindre grad økning av VV indre dimensjoner enn utøvere av i hovedsak aerobic/utholdenhetsidrett.

Dersom bruk av AAS virkelig er assosiert med øket VV hypertrofisk respons på trening, hva er da de sannsynlige helsemessige implikasjoner? De kan være store. Bruk av AAS er assosiert med hypogonadisme, testisatrofi, redusert spermatogenese, acne, gynekomasti og psykiatriske forstyrrelser. Slike medikamenter har også toksisk effekt på metabolsk profil og leverens struktur og funksjon samtidig som de har potensiale for å fremme neoplastisk vekst. Det er referert et finsk arbeid hvor det var en 12,9% mortalitet over 12 år hos 62 mannlige styrkeløftere som var mistenkt for bruk av AAS, sammenlignet med 3,1% mortalitet i kontrollpopulasjon.

VVH er en uavhengig risikofaktor for kardiovaskulær mortalitet, og uansett hvilken mekanisme som gjør seg gjeldende kan man forutsi en øket kardiovaskulær mortalitet blant AAS-brukere hvor VVH oppstår. AAS er også assosiert med hypertensjon, ugunstig lipidprofil og uheldig virkning på koagulasjon og plateaggregasjon. I noen tilfeller har akutt hjerteinfarkt oppstått uten åpenbas koronartrombose eller aterosklerose, og det har vært reist mistanke om at AAS kan indusere koronar vasospasme. Tilsvarende medfører AAS øket tromboembolisk risiko. I et obduksjonsmeriale av 34 AAS brukere i alderen 20-45 år (12 mord, 11 suicid, 12 ”accidental” dødsfall og 2 uten klar årsak), hadde 12 tydelig kardial patologi. Det var 7 med hypertrofi, 5 med myokardial eller endokardial fibrose, 1 med kardial steatose, myokardial koagulasjonsnekrose hos 2 og koronar ateromatose hos 4. De kardiale forandringene ble ansett som å ha medvirket til døden i to av tilfellene.

Det er all grunn til å være bekymret over følgene av AAS-bruk. I USA er det en relativt stor andel av high-school elever (2,7-2,9%) som minst en gang har eksperimentert med AAS, og det synes som om denne andelen er økende. Det er all grunn til fortsatt å studere effektene anabole androgene steroider på hjertet.


Redaktørens kommentarer til A 7 og A 8:
Det er mange gode grunner til å advare mot bruk av anabole steroider i prestasjonsfremmende øyemed eller for å se ”bedre” ut, og påvirkning av hjertet er en av dem. Ettersom det slett ikke er bare toppidrettsutøvere som bruker AAS, er det viktig å spørre om slik bruk når en ellers får mistanke. Lederen av dopinglaboratoriet ved Aker universitetssykehus, professor Egil Haug, har nylig uttalt at det er holdepunkter for at 1-2% av ungdommene i Norge en eller annen gang har brukt anabole steroider.